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I / Gli altri disturbi dell'eiaculazione
Gli
altri disturbi
dell’eiaculazione
Anche se l’eiaculazione avviene
automaticamente e provoca all’uomo una sensazione
intensamente piacevole, in realtà essa ubbidisce a un
fenomeno complesso regolato dall’interazione di molti
sistemi.
Da
sempre l’uomo è
ossessionato dal proprio seme, a partire dal suo
colore, dalla sua consistenza, odore, quantità, per non
parlare della forza dell’eiaculazione e della sua
eventuale diminuzione o perdita. Gli spermatozoi umani
furono osservati al microscopio per la prima volta solo
nel 1674 da Leeuwenhoek, e la prova scientifica delle loro
capacità fertilizzanti fu disponibile solo nel 1779, a
opera di Spallanzani. Ancora oggi l’atto
dell’eiaculazione seminale è parte
di una mitologia virile alimentata dalla filmografia
erotica, che esalta l’aspetto “mistico” del seme
maschile a scapito dell’autentica conoscenza. I più
comuni disturbi dell’eiaculazione sono:
L’eiaculazione
precoce
L'alterazione
più frequente del processo eiaculativo è
l’eiaculazione precoce: l'eiaculazione precoce è
la più frequente disfunzione sessuale maschile, la più
difficile da definire in termini scientifici, la più
facile da capire grazie ad una definizione approssimativa
ma efficace sul piano non scientifico perché evidenzia la
caratteristica propria del disturbo. Il momento
eiaculatorio è proprio dell'atto sessuale e risente
fortemente di aspetti
situazionali (le condizioni in cui si svolge),
relazionali (le caratteristiche della relazione di
coppia), psichici
e somatici che rendono difficile ogni tentativo di
definizione in termini di normalità anche in
considerazione del fatto che in questo disturbo il
criterio di normalità da ricercare è in funzione del
tempo. Per questo il mondo scientifico ha trovato e trova
enormi difficoltà nello stabilire un tempo normale di
eiaculazione. Nel 1948, nel famoso rapporto Kinsey sulla
sessualità umana, si affrontò per la prima volta
l'eiaculazione precoce in termini epidemiologici e molti
altri autori proseguirono quel lavoro nei successivi 50
anni. Attualmente, anche alla luce dei mutamenti
socio-culturali relativi alla sessualità (sesso non più
soltanto procreativo ma anche e più frequentemente
momento di piacere e armonia all'interno di una coppia)
possiamo affermare che un
uomo su tre è affetto da eiaculazione precoce. I vari
tentativi di inquadramento della disfunzione in termini
temporali (secondi o minuti dalla penetrazione) o in
termini di movimenti coitali (numero di spinte) non hanno
permesso di chiarire definitivamente le caratteristiche
dell'affezione in quanto non erano prese in considerazione
le influenze psicologiche che intervengono nel
determinismo e nella caratterizzazione dell'eiaculazione
precoce.
Le
cause
Come per i deficit erettili, anche per l'eiaculazione
precoce si è soliti operare una schematica suddivisione
in forme organiche
e forme psicogene. Tra le possibili cause organiche di
questo disturbo troviamo cause urologiche, neurologiche,
sistemiche e iatrogene (essenzialmente da assunzione di
farmaci). Tra le cause urologiche vi è l’ipersensibilità
del glande e la brevità
del frenulo prepuziale che in erezione, essendo
stirato, può abbassare la soglia di stimolazione e
innescare precocemente il riflesso eiaculatorio, seguono
le flogosi delle basse vie urinarie, uretriti, prostatiti
e vescicoliti sole o, più frequentemente, associate tra
loro che rendono più sensibili, per l'irritazione da esse
provocata, le strutture anatomiche coinvolte nel fenomeno
eiaculatorio. Sclerosi multipla, alcolismo, tumori del
sistema nervoso, diabete, arteriosclerosi, abuso di droghe
e assunzione di alcuni farmaci determinano in percentuali
variabili l'eiaculazione precoce con meccanismi non del
tutto chiariti ma che trovano nell'alterazione delle
risposte neurovascolari locali il possibile meccanismo
d'azione. Suggestiva è l'ipotesi di Strasseberg del 1990
che riporta una più elevata sensibilità alla
stimolazione sessuale dei pazienti con eiaculazione
precoce rispetto ai pazienti senza precocità anche in
corso di masturbazione dove l'ansia della prestazione
sessuale non c'è. E' fuor di dubbio, però, che nel caso
di tale disturbo sessuale la componente
psicologica è sempre fortemente rappresentata come
causa diretta o come concausa. Molti autori hanno studiato
l'eiaculazione precoce e la più vasta esperienza è
sicuramente quella della dottoressa H.S.Kaplan che ha
dedicato ampio spazio a questa patologia in un libro
(Nuove terapie sessuali, ed. Bompiani 1976 e seguenti) che
ancor oggi è considerato fondamentale da sessuologi e
uro-andrologi. La Kaplan afferma che la maggior parte dei
pazienti con eiaculazione precoce è psichicamente normale
ma vive conflitti interiori che alterano la loro
cognizione sensitiva sessuale fino a perdere il controllo
volontario sul riflesso eiaculatorio. Per la Kaplan la
stimolazione sessuale, fisica e mentale, produce uno stato
di eccitazione crescente che conduce all'orgasmo.
Nei
pazienti con precocità l'eiaculazione segue
immediatamente il raggiungimento della massima eccitazione
mentre nei soggetti non precoci si mantiene tale
condizione di massima eccitazione per un periodo di tempo
variabile creandosi uno stato di plateau
prima dell'orgasmo. Tra i due gruppi di soggetti, quindi,
vi è una fondamentale differenza: la capacità di
permanere allo stato di massima eccitazione (plateau)
per diversi minuti e questa capacità può essere
riconquistata con training psicoterapeutici brevi (circa
12 sedute) di tipo cognitivo-comportamentale
che hanno lo scopo di focalizzare l'attenzione del
soggetto sui propri stimoli sessuali e riprendere piena
coscienza dei momenti topici dell'eiaculazione fino a
riappropriarsi della capacità di controllare
volontariamente il momento eiaculatorio senza stress
fisico o psichico. All'origine di questa incapacità vi
sarebbero esperienze condizionanti relative all'attività
sessuale (in linea con Master e Johnson questi
condizionamenti potrebbero derivare da scarsa intimità e
fretta dei primi rapporti, ecc.).
La
sintomatologia
Questa
incapacità sviluppa comportamenti
sintomatologici per molti aspetti sovrapponibili in tutti
i pazienti. Il soggetto cerca di avere più rapporti
consecutivi nel tentativo di ottenere orgasmi ritardati
nei rapporti successivi, cerca di formulare pensieri
distraenti durante i rapporti, a volte si provoca dolore,
limita le stimolazioni genitali al minimo, riduce i tempi
dedicati alle attività preliminari col risultato di
costruire un rapporto deprivato di ogni aspetto piacevole
senza apprezzabili risultati. Di qui l'allontanamento
e l'evitamento del rapporto sessuale e frequentemente
si instaura un deficit erettile secondario ad ansia da
prestazione. Vengono così alterati profondamente gli
aspetti psichici e sociali del soggetto e della coppia.
Forme
cliniche
E' della Kaplan una classificazione quantitativa delle
forma cliniche di eiaculazione precoce:
-
grave:
eiaculazione prima della penetrazione (ante portam) o
entro 15 secondi o 3 spinte
-
media:
eiaculazione entro 15-30 secondi o 8 spinte
-
lieve:
eiaculazione entro 1-2 minuti o 10 spinte
Questa
classificazione appare molto suggestiva e generosa per
molti soggetti esclusi da questa impostazione solo grazie
a grossi sforzi fisici e psichici che denaturano il
rapporto sessuale o che eiaculano comunque prima
dell'orgasmo della partner con disturbo alla relazione di
coppia permanente. La Kaplan, e noi con lei, giudica
necessario il trattamento anche di questi soggetti. Più
utile, nella pratica clinica, è la classificazione che
tiene conto dell'epoca di insorgenza del disturbo:
-
eiaculazione
precoce primaria:
comparsa in occasione dei primi rapporti sessuali
(circa il 70%
dei casi)
-
eiaculazione
precoce secondaria: insorta dopo un periodo di
normalità sessuale (circa il 30%
dei casi)
"le
prime sono senza dubbio le forme più frequenti,
riguardano soggetti giovani alle prime esperienze
sessuali, fragili caratterialmente, spesso con una
totale disinformazione sulle dinamiche sessuali
(erezione, eiaculazione, orgasmo) la cui richiesta di
aiuto è spesso mal riposta (amici più anziani) o
disattesa da strutture sociali assolutamente carenti
per quanto riguarda l'educazione sessuale. Sono questi
i casi in cui l'assenza tra l'altro di una partner
fissa ed affettivamente legata, crea forti tensioni
emotive con frequente impotenza secondaria psicogena e
anche maggiori difficoltà all'approccio
terapeutico." (Gruppo Italiano Studio
sull'Impotenza, 1995)
La
diagnosi
La diagnosi di eiaculazione precoce si fonda su
anamnesi generale, uro-andrologica
e sessuologica;
esame obiettivo, indagini di laboratorio, tests e
esami strumentali. L'anamnesi servirà a chiarire la
forma clinica del disturbo e a una interazione
medico-paziente fondamentale per un corretto rapporto
terapeutico. La visita servirà per osservare la
lunghezza del frenulo, valutare, mediante
l'esplorazione rettale, le condizioni della ghiandola
prostatica. In corso di questa manovra verrà valutato
il riflesso bulbo-cavernoso e la eventuale inversione
del comando (il primo pinzettando il glande a cui, in
condizioni normali, consegue una contrazione riflessa
dello sfintere anale; per la seconda si valuta la
effettiva contrazione dello sfintere anale invitando
il paziente a contrarre volontariamente tale muscolo e
apprezzando con la mano libera la eventuale
contrazione associata dei muscoli addominali cosa che
nel paziente normale non deve avvenire e che può
essere segno di incapacità a controllare i muscoli
del piano perineale possibile concausa di eiaculazione
precoce). E' evidente come il più esperto specialista
a cui ci si deve rivolgere in caso di eiaculazione
precoce sia l'uro-andrologo
per la dimestichezza con questo tipo di
valutazione obiettiva.
Tra
gli esami di
laboratorio vanno eseguiti: glicemia ed emocromo
con formula leucocitaria (diabete e alcune malattie
ematologiche sono spesso in causa nel determinismo
della componente organica dell'eiaculazione precoce).
Negli ultimi anni sono stati introdotti alcuni test
specialistici strumentali che accenniamo per
completezza. Test alla prostaglandina E1( erezione
farmacologicamente indotta mediante iniezione
intracavernosa di PGE1) per la valutazione del circolo
penieno; Biotesiometria e Test con Ferticare per la
valutazione obiettiva della soglia percettiva
vibratoria del pene e per il tempo di latenza
eiaculatoria; test con pomata anestetica per valutare
il grado di ipersensibilità del glande e
l’eventuale efficacia di un intervento di
circoncisione con neurotomia; Riflesso bulbocavernoso
e potenziali evocati somatosensoriali del nervo
dorsale del pene per valutare l'integrità delle
strutture nervose del meccanismo eiaculatorio e,
principalmente, una ecografia
prostato-vescicolare trans-rettale che ci mostrerà
l'aspetto della prostata ed in particolar modo delle
vescicole seminali, spesso coinvolte in questo tipo di
patologia.
La
terapia
La
terapia dell'eiaculazione precoce sarà causale
laddove si riscontrino delle patologie organiche
urologiche, neurologiche o altre, suscettibili di
miglioramento terapeutico. Nei casi in cui si
riscontri inversione del comando alcuni autori hanno
riportato buoni risultati con cicli di
elettrostimolazione e biofeedback
del piano perineale. Nelle forme psicogene sono stati
proposti vari schemi terapeutici che associano
variamente tra loro anestetici locali in pomata,
ansiolitici, antidopaminergici, serotoninergici,
neurolettici in parallelo con psicoterapie brevi di
tipo cognitivo-comportamentale.
Nella causa statisticamente più frequente,
l’ipersensibilità del glande, si esegue l’intervento
chirurgico di circoncisione con o senza neurotomia,
che da in genere risultati molto soddisfacenti.
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